¡Gracias por enviar el formulario de permiso de Grins on the Go!

FORMULARIO DE PERMISO DE GRINS ON THE GO

Inglés | Español
v
v
v

Marque los servicios GRATUITOS que le gustaría marcando SÍ a continuación:

Permiso de padre/tutor:

Al firmar este formulario de permiso:

  • Doy permiso para que mi(s) hijo(s) reciba(n) el(los) servicio(s) de cuidado dental que seleccioné arriba.
  • Declaro que ni yo ni mi(s) hijo(s) hemos experimentado síntomas de COVID-19 ni tenemos un caso sospechoso o diagnosticado de COVID-19.
  • Reconozco la naturaleza contagiosa de COVID-19 y asumo voluntariamente el riesgo de que la prestación de los servicios seleccionados por parte de los empleados de Delta Dental pueda exponer a mi(s) hijo(s) y a mí a la infección por Covid-19 y a los efectos adversos para la salud resultantes. a pesar de los esfuerzos de Delta Dental para mitigar ese riesgo.
  • En nombre de mi(s) hijo(s) y mío, por la presente libero, libero, me comprometo a no demandar y eximo de toda responsabilidad a Delta Dental, sus empleados, la gerencia y otros agentes de todas las responsabilidades, reclamos, daños, costos y gastos que resulten de actos, omisiones o negligencia en la prestación de los servicios seleccionados por parte de los empleados de Delta Dental de Idaho.